東大宮診療所 ご予約フォーム

※只今のお時間は、こちらから翌々日以降の診察予約が可能です。

送信後、翌日に東大宮診療所からお電話でご連絡をさしあげます。(土日祝に予約頂いた場合は翌平日のご連絡になります)その際に診療予約を確定いたします。なお、土・日・祝日の予約は受付させていただいておりません。ご了承下さいませ。
以下の内容にご記入下さい。(全項目必須入力)

※東大宮診療所の診察受付け時間 月〜金 9:00〜19:00 土・日・祝 9:00〜18:00
※13:00〜14:00は休憩時間の為、ご予約は承っておりません。

■希望診察日時(下記の診察時間内で選択してください)
第1希望 希望時間
第2希望 希望時間
第3希望 希望時間
※場合によってはご希望の診療日時に診療できないことございます。その際はご了承下さいませ。
■来院の目的
■詳しい来院目的を記入して下さい。
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